Online-Formular

1. Angaben zur Person

Ich bin

 Patient/in
 Angehörige/r
 Besucher/in
 Beschäftigte/r
 Sonstiges
 Anonym

Anrede

 Herr
 Frau
 divers

Nachname 
Vorname 
Geburtsdatum des Patienten/ der Patientin & Name (falls abweichend) 
Institution/Firma (optional)
Straße/Hausnummer 
PLZ 
Ort 
E-Mail 
Telefon 
Fax

2. Behandlung/Aufenthalt

Station/Abteilung

 nicht zutreffend

Es handelt sich um

 ein Lob

 eine Beschwerde

 eine Beschwerde lt. Lieferkettensorgfaltspflichtengesetz (LkSG) 

3. Bitte geben Sie hier Ihre Rückmeldung ein

 Ich stimme einer Kontaktaufnahme zu. (Bitte beachten Sie, dass hierzu Ihre Kontaktdaten erforderlich sind.)
 Ich stimme einer Kontaktaufnahme nicht zu.
 Ja, ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden, dass die von mir angegebenen Daten elektronisch erhoben und gespeichert werden. Meine Daten werden dabei nur streng zweckgebunden zur Bearbeitung und Beantwortung meiner Anfrage benutzt. Mit dem Absenden des Kontaktformulars erkläre ich mich mit der Verarbeitung einverstanden.

Letzte Änderung: 17.06.2024 - Ansprechpartner: Webmaster